Tipos de melasma: epidérmico, dérmico ou misto? Como se avalia a gravidade

Quais são os tipos de melasma e como se mede a gravidade?

O melasma é classificado de duas formas: pelo lugar onde aparece (centrofacial, periférico ou extrafacial) e pela profundidade do pigmento (epidérmico, dérmico ou misto). A gravidade é medida por escalas clínicas, principalmente a MASI e a versão modificada mMASI, que somam área manchada e escurecimento em quatro regiões do rosto. O impacto na vida é medido à parte, pelo questionário MELASQoL. Nenhuma dessas classificações é um diagnóstico de laboratório: todas são ferramentas da avaliação individual.

Se você quer entender o que é o melasma, por que ele surge e como é o tratamento, isso está na página de melasma. Aqui o assunto é como ele é classificado, medido e diferenciado de outras manchas.

Melasma centrofacial, malar e mandibular: qual a diferença?

A divisão mais aceita hoje tem dois padrões no rosto. No centrofacial, as manchas ficam no centro: testa, entre as sobrancelhas, nariz, maçã do rosto, buço e queixo. No periférico, aparecem nas têmporas, na frente das orelhas e ao longo da mandíbula.

O antigo padrão malar (só na maçã do rosto) foi proposto como tipo separado por ser o local mais frequente. Mas como ele quase sempre aparece junto com manchas centrais, uma revisão brasileira propõe incluí-lo no centrofacial. O melasma só mandibular é raro: num estudo com 302 brasileiras, apenas 2 casos (3,7% das lesões de mandíbula) eram isolados, e na Índia foram 1,6% de 312 pacientes. A revisão levanta a hipótese de que parte desses casos seja poiquilodermia de Civatte, ligada a dano solar acumulado. Por isso os autores sugerem pensar em só dois padrões faciais.

Num estudo brasileiro de 2013, 51,7% das pacientes tinham o padrão centrofacial e 43,4% tinham centrofacial e periférico juntos.

Região do rosto	Frequência entre 302 brasileiras com melasma
Maçã do rosto (zigomática)	84%
Buço (acima do lábio)	51%
Testa	50%
Nariz	40%
Frente da orelha (parotídea)	30%
Queixo	29%
Entre as sobrancelhas (glabela)	25%
Têmporas	24%
Mandíbula	18%

Fonte: Tamega e colaboradores, 2013, reproduzido na revisão de Handel e colaboradores (Anais Brasileiros de Dermatologia, 2014). Uma pessoa pode ter várias regiões, por isso a soma passa de 100%.

Melasma nos braços, no pescoço e no colo: é o mesmo melasma?

Sim. Entre 10 e 14% das pessoas com melasma têm manchas também fora do rosto, o chamado melasma extrafacial. Segundo as revisões brasileiras, os locais mais comuns são a face externa dos braços e antebraços, o decote, as laterais do pescoço e a parte de cima das costas. São manchas acastanhadas, irregulares e simétricas, que podem vir junto com qualquer padrão do rosto.

Nos braços, ele aparece mais em mulheres mais velhas, após a menopausa, e pode estar associado à reposição hormonal. A biópsia mostra achados parecidos com os do melasma facial, e não há dados de que seja outra doença. Por isso a fotoproteção vale também para colo e braços.

Homem também tem melasma?

Tem, só que com frequência bem menor. Num estudo populacional com 515 funcionários de um campus universitário em Botucatu (SP), o melasma foi encontrado em 34% das mulheres e em 6% dos homens. Num estudo multicêntrico brasileiro com 953 pacientes, a proporção foi de 39 mulheres para cada homem. As revisões costumam citar os homens como cerca de 10% dos casos.

A aparência e os fatores de piora são parecidos com os das mulheres: num estudo em Porto Rico, as manchas masculinas tinham as mesmas características clínicas e de biópsia. Estudos na Índia e com trabalhadores latinos apontam a exposição ao sol e o trabalho ao ar livre como os principais fatores nos homens, e a história familiar também pesa (39% dos homens num estudo indiano).

Melasma epidérmico, dérmico ou misto: essa divisão ainda vale?

A classificação clássica separa o melasma pela camada onde estaria o pigmento, a partir do exame com a lâmpada de Wood:

Tipo clássico	O que acontece na lâmpada de Wood	Frequência citada na literatura clássica
Epidérmico	A mancha fica mais evidente	Cerca de 70%
Dérmico	A mancha não muda	10 a 15%
Misto	Realce em algumas áreas e em outras não	Cerca de 20%

Fonte: Cestari, Dantas e Boza, Anais Brasileiros de Dermatologia, 2014, que também registram que estudos recentes questionam o método. A ideia é intuitiva (pigmento superficial seria mais fácil de clarear), mas a ciência mais recente não sustenta bem essa separação:

• Uma revisão de 2022 sobre a biologia do melasma relata que a quantidade de melanina na derme não difere entre melasma chamado de epidérmico e de dérmico pela lâmpada de Wood.
• Na mesma revisão, num estudo com 56 pacientes, só 7 (12%) tinham mais melanina na derme do que a pele ao redor.
• A microscopia confocal, que examina a pele sem cortar, encontra melanina em todas as camadas da epiderme e na derme em todos os casos, o que, segundo a revisão brasileira de 2014, desfavorece a antiga divisão.
• Uma revisão americana de 2017 lembra que o realce na lâmpada de Wood também pode aparecer em melasma dérmico ou misto.

Na prática, é mais honesto pensar que quase todo melasma tem pigmento em mais de um nível, com predomínio que varia de pessoa para pessoa.

Lâmpada de Wood e dermatoscopia: o que mostram na avaliação?

A lâmpada de Wood é uma luz ultravioleta (340 a 400 nm) que destaca o contraste entre a mancha e a pele ao redor. Ela ajuda a ver os limites do melasma, inclusive áreas que ainda não aparecem a olho nu. A revisão de 2014 registra que manchas que ficam mais evidentes sob a lâmpada tendem a responder melhor ao tratamento tópico. O limite é o que vimos acima: ela não prova em que camada o pigmento está.

A dermatoscopia amplia a pele e mostra a cor e o desenho do pigmento. Pela revisão brasileira, marrom-escuro com rede bem definida sugere pigmento mais superficial; marrom-claro com rede irregular, nas camadas mais baixas da epiderme; e tom azulado ou cinza-azulado, pigmento na derme. Também mostra os vasinhos presentes em boa parte dos melasmas. É pista, não veredito.

Como a escala MASI é calculada?

A MASI (índice de área e gravidade do melasma) foi criada em 1994 e é a ferramenta mais usada nos estudos. O rosto é dividido em quatro regiões, e em cada uma o avaliador dá três notas:

Item	Como é pontuado
Área tomada pela mancha	0 = sem mancha; 1 = menos de 10%; 2 = 10 a 29%; 3 = 30 a 49%; 4 = 50 a 69%; 5 = 70 a 89%; 6 = 90 a 100% da região
Escurecimento	0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = acentuado; 4 = máximo
Homogeneidade da cor	0 a 4, na mesma lógica
Peso da região	Testa 0,3; maçã do rosto direita 0,3; maçã do rosto esquerda 0,3; queixo 0,1

Fonte: quadro da MASI em Handel e colaboradores, Anais Brasileiros de Dermatologia, 2014.

A conta de cada região é: (escurecimento + homogeneidade) × área × peso. A MASI é a soma das quatro regiões e vai de 0 a 48.

Exemplo ilustrativo, não é uma paciente real: imagine testa com área 2, escurecimento 2 e homogeneidade 1: (2 + 1) × 2 × 0,3 = 1,8. Cada maçã do rosto com área 3, escurecimento 3 e homogeneidade 2: (3 + 2) × 3 × 0,3 = 4,5, duas vezes. Queixo com área 1, escurecimento 1 e homogeneidade 1: (1 + 1) × 1 × 0,1 = 0,2. Total: 1,8 + 4,5 + 4,5 + 0,2 = 11,0. O mesmo rosto na mMASI (sem a homogeneidade) daria 1,2 + 2,7 + 2,7 + 0,1 = 6,7. Repare que as maçãs do rosto respondem pela maior parte da nota.

Em 2011, um estudo com 6 avaliadores e 21 pacientes mostrou que a MASI é confiável, mas que a homogeneidade era o item em que os avaliadores menos concordavam, e que área e escurecimento bastam para medir a gravidade. Daí nasceu a mMASI, que usa só esses dois itens e vai de 0 a 24 (faixa usada, por exemplo, num estudo de 2026 que comparou a mMASI com a qualidade de vida). Mesmo assim, a reprodutibilidade dessas escalas é questionada, e a revisão brasileira recomenda somá-las a outros métodos, como a medição de cor e o questionário de qualidade de vida. O valor da escala está menos no número isolado e mais na comparação da mesma pessoa, com o mesmo método, ao longo do acompanhamento.

E a qualidade de vida, entra na gravidade?

Deveria. O MELASQoL é um questionário de 10 perguntas sobre como a mancha afeta emoções, relações e o dia a dia. Cada resposta vai de 1 (não incomoda nada) a 7 (incomoda o tempo todo), com total de 10 a 70 pontos. Alguns itens da versão brasileira tratam de:

• frustração e constrangimento com a aparência da pele;
• o efeito da mancha na convivência com família e amigos e na vontade de estar com pessoas;
• sentir-se menos atraente, menos produtiva ou com menos liberdade por causa da mancha.

A versão em português do Brasil foi validada em 2006 com 300 pacientes das cinco regiões do país: 65% se diziam incomodadas pela aparência da pele o tempo todo ou quase sempre, 55% sentiam frustração e 57%, constrangimento.

Um dado importante: num estudo com 85 mulheres do sul do Brasil, a MASI não teve correlação com o MELASQoL. Uma mancha pequena pode pesar muito, e uma extensa pode incomodar menos. Por isso a avaliação ouve você, e não só olha a pele.

O que parece melasma e não é?

O diagnóstico do melasma é clínico, mas a lista de manchas que se parecem com ele é longa, de sardas e lentigos solares a manchas causadas por remédios. Algumas que as revisões citam:

Condição	Pista que ajuda a diferenciar	Fonte
Hiperpigmentação pós-inflamatória	A mancha segue o lugar de uma inflamação anterior (acne, dermatite, trauma, procedimento estético)	Cestari e colaboradores, 2014
Ocronose exógena	Cor azul-escura ou cinza-azulada, desenho rendilhado, em quem usou hidroquinona por muito tempo	Ishack e Lipner, 2021
Nevo de Hori	Na dermatoscopia, tom azul-acastanhado ou cinza em 63% dos casos, contra 0% no melasma; o melasma foi marrom-claro em 98%	Rattananukrom e colaboradores, 2022 (96 pacientes asiáticos)
Líquen plano pigmentoso	Predomina no rosto e tende a ir e voltar ao longo do tempo	Cheng e colaboradores, 2018
Poiquilodermia de Civatte	Pigmento avermelhado a marrom, em rede, com vasinhos, nas laterais do rosto, pescoço e colo, poupando a área sombreada pelo queixo	Cestari e colaboradores, 2014
Fitofotodermatose	Mancha que surge dias após contato com limão ou outras plantas seguido de sol, no desenho do contato	Cestari e colaboradores, 2014

A diferença importa porque o caminho muda. A ocronose, por exemplo, costuma ser confundida com piora do melasma e levar a mais uso do mesmo produto; explicamos isso no post sobre hidroquinona e ocronose exógena. E as manchas de espinha têm lógica própria, explicada no post sobre mancha de espinha.

A classificação muda a expectativa de resposta?

Muda, com cautela. A literatura mostra tendências, não previsões individuais:

• Manchas que ficam mais evidentes na lâmpada de Wood tendem a responder melhor aos tratamentos de uso tópico (Handel e colaboradores, 2014).
• Alguns estudos sugerem que os peelings superficiais ajudam mais quando o predomínio é epidérmico (Ogbechie-Godec e Elbuluk, 2017). Os cuidados antes e depois estão no post sobre peeling químico.
• Uma revisão brasileira sobre hiperpigmentações registra que o clareador tópico tem efeito limitado quando o pigmento está sobretudo na derme (Cestari e colaboradores, 2014).
• O melasma tende a ser mais persistente quando a pigmentação é mais intensa e em mulheres que usaram anticoncepcional oral (Handel e colaboradores, 2014). A relação com hormônios está no post sobre melasma, gravidez e anticoncepcional.

O que a ciência ainda não sabe: não existe um exame simples que diga, antes de começar, quanto e em quanto tempo uma mancha vai clarear. A resposta real aparece no acompanhamento, com fotos e medidas comparáveis.

Quando procurar um dermatologista?

Alguns sinais pedem avaliação médica:

• mancha azulada, acinzentada ou enegrecida, diferente do marrom típico, principalmente depois de anos usando clareador;
• mancha que coça, descama ou tem borda avermelhada;
• mancha única, que cresce ou muda de forma, ou que não segue a distribuição simétrica do melasma (a regra ABCDE da Sociedade Brasileira de Dermatologia lista esses sinais de alerta);
• indicação de remédio, em creme ou comprimido: biomédica não prescreve, a decisão é do médico;
• gestantes e lactantes: qualquer procedimento só com liberação do obstetra.

Por que o tipo e a gravidade mudam o plano?

Classificar não é rotular: padrão, área, o que já foi tentado e o quanto a mancha incomoda orientam a intensidade do protocolo e o ritmo de acompanhamento. Como o melasma é crônico e pode voltar com o sol, medir no início permite comparar a evolução com critério.

No protocolo de melasma da Dra. Michele, isso está nas duas primeiras etapas, avaliação e análise de histórico, antes do preparo da pele, do peeling personalizado, do cuidado em casa e do acompanhamento, em 3 sessões presenciais e sem hidroquinona. A base de qualquer plano continua sendo o protetor solar certo para melasma e uma rotina de skincare em casa que não irrite a pele. Se quiser uma avaliação individual, veja as unidades de atendimento.